浙医保联发[2025]19号 浙江省医疗保障局 浙江省财政厅关于完善医疗保障待遇清单有关事项的通知

浙江省医疗保障局 浙江省财政厅关于完善医疗保障待遇清单有关事项的通知 浙医保联发〔2025〕19号 2025-12-26 各市、县(市、区)医疗保障局，财政局： 为贯彻落实党中央、国务院和省委省政府关于深化医疗保障制度改革的决策部署，逐步推进基本医疗保障制度政策规范统一，持续缩小地区间基本医疗保险筹资待遇差距，扎实推进共同富裕，根据 《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(医保发〔2021〕5号) 等文件规定，现就完善医疗保障待遇清单有关事项通知如下： 一、逐步缩小地区筹资差距。原则上职工基本医疗保险(以下简称职工医保)单位缴费费率(含生育保险、长护险)未达到2025年全省平均水平左右的地区(各设区市和省本级，下同)，逐步调整至2025年全省平均水平左右，要充分评估用人单位、灵活就业人员等参保缴费情况，做好政策前后衔接。城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)集中缴费期逐步统一到每年第四季度，健全筹资标准与支付水平相协调的动态调整机制，逐步缩小地区间职工医保、地区间居民医保筹资标准差异。 二、规范报销比例基准。基层医疗卫生机构(包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)、村卫生室等，以下简称基层)职工医保政策范围内报销比例不低于门诊70%、住院90%，居民医保基层政策范围内报销比例不低于门诊55%、住院75%，已达到或高于该标准的，以稳高为主。从有利于分级诊疗出发，对不同等级医疗机构报销比例逐步设置合理差距。原则上各地职工医保、居民医保门诊年度最高费用限额不低于3000元、2000元。 三、逐步完善门诊统筹结算。各地要综合考虑职工医保基金收支平衡等情况，视情启动建立职工医保“通道式”支付结算方式，可将建立门诊“通道式”与调整门诊起付标准、报销比例、最高支付限额等政策同步进行，确保改革平稳有序实施。 四、统筹谋划工作目标任务。各级医保、财政部门对照本通知要求，结合医保基金省级统筹调剂工作，进一步细化年度调整计划，明确工作任务、时间进度、责任分工，并报省医保局和省财政厅备案后实施，确保2029年底全省基本到位。妥善处理保障水平政策衔接过渡，对超出医疗保障待遇清单范围、未及时或未按计划规范调整的政策，省医保信息系统平台不予支持上线运行。 五、稳妥把握改革推进节奏。各地要坚持稳中求进工作总基调，充分评估社会影响和舆情风险，提前制定应对预案，落实医疗保障待遇清单请示报告制度和重大事项请示报告制度。对可能出现的基金可持续运行风险，要加强动态监测，及时防范化解风险。要积极主动回应社会关切，引导合理预期。 本通知自2026年1月1日起施行。 浙江省医疗保障局 浙江省财政厅 2025年12月26日 (主动公开) 《关于完善医疗保障待遇清单有关事项的通知》政策解读 一、政策制定背景 贯彻落实党中央、国务院和省委省政府关于深化医疗保障制度改革的决策部署，依据 《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》 等文件要求，着眼于逐步推进基本医疗保障制度政策规范统一，持续缩小地区间基本医疗保险筹资与待遇差距，扎实推进共同富裕，浙江省医疗保障局、浙江省财政厅联合制定本通知，进一步完善医疗保障待遇清单相关事项。 二、主要内容 《通知》从统一筹资标准、规范报销比例、完善门诊结算等方面提出相关的政策举措。一是计划用5年左右时间，将各地职工医保的单位缴费费率逐步调整至2025年全省平均水平。二是明确基层医疗机构职工医保门诊不低于70%、住院不低于90%;居民医保门诊不低于55%、住院不低于75%。三是明确各地可视情况建立职工医保门诊“通道式”支付结算方式，并可与调整起付线、报销比例等政策同步推进。 三、适用对象 各统筹区。 四、注意事项 本通知自2026年1月1日起施行。 五、关键词解释 政策文本中提及的基层医疗卫生机构，包含乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)、村卫生室等类型。 六、新旧政策差异 相较于旧政策，新政策聚焦统一筹资标准、规范报销比例、完善门诊结算等关键环节，着力推进基本医疗保障制度政策规范统一，持续缩小地区间基本医疗保险筹资待遇差距，扎实推进共同富裕。 七、文件解读单位及解读人 解读单位：浙江省医疗保障局改革发展处 解 读 人：姚宵霖 联系电话：0571-81051029